پایگاه درحال تغییرات است.

وضعیت موجود پوشش خدمات بیمه‌ای و عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر تحت لوای دولت‌ها طی چهار دهه گذشته

 | تاریخ ارسال: 1400/8/13 | 
شرح مصاحبه: 

با توجه به اینکه بیش از دو دهه از تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی می‌گذرد، آیا ساختارهای بیمه‌های درمانی و پایه در کشور، به اهداف مورد نظر رسیده‌اند؟

هدف مهمی که نظام بیمه‌ای دنبال می‌کند و می‌توان گفت از جمله اهدافی است که قبل از انقلاب هم مد نظر فعالان حوزه سلامت بود و استراتژی نظام سلامت هم بر مبنای همین هدف شکل گرفته بود، قطع رابطه مالی پزشک و بیمار و جایگزین شدن نظام بیمه برای پرداخت هزینه خدمات درمانی بود. دستیابی به این هدف، مستلزم حرکت گسترده جامعه به سمت این دیدگاه است علاوه بر آنکه تعهد دولت‌ها باید بر کاهش هزینه‌ها و کاهش بار مالی بخش بهداشت و درمان از طریق رشد و گسترش سیاست‌های بهداشتی و پیشگیرانه متمرکز شود، دولت‌ها باید با حمایت و خدمات غیرنقدی، برای پایین نگه داشتن هزینه‌ها و قیمت درمان و جبران قیمت تمام شده خدمات سلامت اقدام کنند. طی این سال‌ها شاهد بوده‌ایم که چتر بیمه گسترش یافته و تعداد جمعیت تحت پوشش بیمه‌های پایه هم افزایش پیدا کرده اگرچه در این سال‌ها، شاهد نوسان‌هایی در ایجاد پوشش بیمه‌ای هم بوده‌ایم. به عنوان مثال در سال ۱۳۸۴ سرانه بیمه خویش‌فرمایی به‌طور کامل تامین شد و در قانون بودجه هم بار مالی این اقدام پیش‌بینی شد و به دنبال این اقدامات، در همان سال، خدمات درمان و بستری تمام جمعیت کشور تحت پوشش بیمه قرار گرفت ولی متاسفانه سال‌های بعد از اجرای این تعهد عقب‌نشینی‌هایی صورت گرفت و پوشش بیمه همگانی به دنبال اجرای بیمه ایرانیان کاهش یافت و تسری پوشش بیمه‌ای، منوط به پرداخت حق بیمه شد که البته به دلیل فقدان یک مکانیزم الزام‌آور برای پرداخت حق بیمه، این اقدام به خوبی عملیاتی نشد. سال ۱۳۹۳، برای دومین‌بار، پوشش خدمات درمانی قابل ارایه با دفترچه‌های بیمه شامل درمان بستری و سرپایی، در قالب اجرای طرح تحول سلامت قرار گرفت اما باز هم در سال‌های ۱۳۹۶ و ۱۳۹۷، متاسفانه از این اقدام عقب‌نشینی شد و تمدید تعدادی از دفترچه‌های بیمه به اجرای آزمون وسع و برخی شروط منوط شد درحالی‌که برای شروط جدید، سازوکارهای لازم موجود نبود. بنابراین اولین قدم برای تحقق اهداف بیمه‌های پایه این است که دولت برای اجرای اصل ۲۹ قانون اساسی و ایجاد پوشش همگانی بیمه پایه برای همه مردم، اهتمام ورزد و بسته بیمه‌های پایه را برای کل جمعیت ایجاد کند. اما حالا زمزمه‌های بسیار نگران‌کننده‌ای درباره افزایش نرخ ارز دارو و افزایش قیمت خدمات شنیده می‌شود درحالی‌که محاسبات ما در انجمن علمی اقتصاد سلامت نشان می‌دهد به دنبال افزایش قیمت ارز، حتما قیمت آن‌دسته از مواد اولیه دارویی که با ارز آزاد خریداری می‌شود، ۲ تا ۳ برابر افزایش خواهد یافت. البته صحبت‌های دو روز قبل نمایندگان مجلس این بود که دارو همچنان از ارز ۴۲۰۰ تومانی بهره‌مند خواهد شد.

ما هم امیدواریم همین‌طور باشد. من دیروز همین نکته را به وزیر بهداشت و سایر مسوولان متذکر شدم و تا امروز هم با صدور بیانیه‌ها و گزارش‌های مختلف، اهمیت این موضوع را برای دولت موکد کرده‌ایم چون وظیفه دولت‌ها، ارزان نگه داشتن قیمت‌هاست. ممکن است اصناف به دنبال گرانی و افزایش قیمت باشند چون بخش خصوصی نیازمند سازوکار اقتصادی است ولی در سوی مقابل، دولت‌ها باید تلاش کنند قیمت کالا و خدمات را ثابت نگه دارند. متاسفانه در کشور ما، دیدگاه‌ها، عکس این الزام است و افزایش قیمت‌ها، برای دولت، موفقیت تلقی می‌شود درحالی‌که دولت، نماینده مردم و منتخب مردم است و باید مدافع منافع مردم باشد و سازوکارها را به نحوی طراحی کند که ضمن کنترل قیمت‌ها، زمینه درآمدزایی بخش خصوصی هم فراهم باشد. امروز جمع وسیعی از جمعیت کشور و حدود ۸ میلیون نفر از اتباع ایرانی و حدود ۳ میلیون نفر از مهمانان افغانی، فاقد هرگونه بیمه پایه هستند که افزایش ۲ الی ۳ برابری قیمت دارو، این جمعیت را در بلاتکلیفی مطلق قرار خواهد داد چون این افزایش قیمت، مساوی با افزایش هزینه درمان از جیب مردم است علاوه بر آنکه با افزایش قیمت ارز و گرانی قیمت دارو، عملکرد قیمتی ضریب هزینه‌های سرباری در تولید و توزیع و حتی عرضه دارو، ۵۰ درصد بیش از نرخ ارز خواهد بود. به همین دلیل سازمان بیمه‌گر باید نسبت به این موضوع حساس باشد و دولتمردان هم مانع از افزایش قیمت دارو شوند علاوه بر آنکه استراتژی دولت جدید؛ همان‌طورکه پیش از انتخابات ریاست‌جمهوری وعده داده شد، کاهش قیمت، بازگرداندن نرخ ارز به نرخ رسمی و دولتی و عرضه کالاهای اساسی با قیمت ارزان و با ارز به نرخ ۴۰۰۰ و حتی ۲۰۰۰ و ۱۵۰۰ تومانی باشد تا به این شیوه، تورم مهار شده و امکان رشد تولید با نقدینگی کمتر مهیا شود و مردم هم به آسایش و آرامش برسند. افزایش قیمت‌ها، سیاست بسیار خطرناکی است و نشات‌گرفته از اندیشه منحط حل مسائل به دنبال افزایش قیمت‌هاست که تجربه نشان داده چنین نتیجه‌ای ممکن نیست. طی سال‌هایی که قیمت دلار از ۷ تومان به ۲۸ هزار تومان رسیده، نه رشد صادرات را شاهد بودیم و نه بهبود تولید را بلکه با افزایش شدید نقدینگی و فشارهای تورمی مواجه شده‌ایم درحالی‌که باید برای وضعیت امروز از گذشته پند بگیریم.

در تایید صحبت شما درباره عمل نکردن دولت‌ها به وظایف موکد، صندوق تامین اجتماعی اگرچه متعلق به کارگران است اما از آنجا که دولت، کارفرماست، تعداد بیمه‌شدگان تامین اجتماعی ۱۱ میلیون و۵۰۰ هزار نفر است درحالی‌که سازمان بیمه سلامت که با حق بیمه بیمه‌شدگان اداره می‌شود، ۴۲ میلیون نفر بیمه‌شده دارد.

البته اساس نظام بیمه‌ای مبتنی بر حق بیمه است. در بیمه تامین اجتماعی هم حق بیمه به‌طور مشترک توسط کارفرما و کارگر و دولت پرداخت می‌شود. سازمان تامین اجتماعی حدود ۱۱ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بیمه‌شده مستقیم دارد که با افراد تحت تکفل، حدود ۳۰ میلیون نفر خواهند شد. در سازمان بیمه سلامت هم دولت به عنوان کارفرمای کل، سهم هزینه بخش کارفرمایی را می‌پردازد.

حق بیمه مورد تعهد دولت در سازمان بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی چقدر تفاوت دارد؟

تفاوت زیادی ندارد. 

وسعت خدمات برای بیمه‌شدگان بیمه سلامت و تامین اجتماعی را هم مقایسه کنید.

آن‌هم تفاوت زیادی ندارد. در حال حاضر، تمام بیمه‌شدگان ۱۰ درصد هزینه بستری در بیمارستان دولتی را پرداخت می‌کنند. بیمه‌شدگان تامین اجتماعی، در بیمارستان‌های ملکی سازمان تامین اجتماعی از پرداخت این ۱۰ درصد هم معافند ولی در صورت مراجعه به بیمارستان‌های دولتی، باید همین ۱۰ درصد را بپردازند. پوشش بیمه‌ای در کشور، تقریبا یکسان است و تفاوت‌های جزیی، اشکال و خلاف است و باید یکسان‌سازی بسته بیمه جاری باشد. بارها برای یکسان‌سازی خدمات بیمه‌ای جلساتی برگزار شده علاوه بر آنکه سازمان‌های بیمه‌گر هم باید مراقب منابع مالی خود باشند. اگر دو دارو با دو قیمت متفاوت در بازار عرضه می‌شود، سازمان بیمه‌گر باید داروی ارزان‌تر را تحت پوشش قرار دهد.

شما با این رویه موافقید؟

بله حتما. وقتی اثرگذاری دو دارو، یکسان اما قیمت آنها متفاوت است، سازمان بیمه‌گر باید داروی ارزان‌تر را بخرد درحالی‌که امروز شاهد هستیم که گاهی اوقات دارویی تا ۷ برابر قیمت، تحت پوشش سازمان بیمه‌گر قرار می‌گیرد که این اتفاق مانع از ایفای تعهدات سازمان بیمه‌گر به سایر دریافت‌کنندگان خدمات درمانی خواهد شد.

در بقیه کشورها هم همین روال جاری است؟ خرید خدمت ارزان‌تر توسط سازمان بیمه‌گر؟

بله. در سایر کشورها فردی که بیمار می‌شود باید با سازمان بیمه‌گر تماس بگیرد تا بداند به کدام پزشک و کدام بیمارستان مراجعه کند.

پس فرهنگ بیمه‌ای هم در کشور ما دچار ایراد است. فرهنگی که می‌گوید خدمات بیمه‌ای برای قشر فقیر است و ثروتمندان می‌توانند در مراجعه به بخش خصوصی، خدمات درمانی گران‌قیمت خریداری کنند.

بله. موافقم که این روش غلطی است و از آنجا که بیماری، یک امر اختیاری نیست، خدمات سلامت برای فقیر و غنی باید یکسان باشد همان‌طورکه در کشورهای اسکاندیناوی شاهد این رویه هستیم؛ نخست‌وزیر سوئد وقتی بیمار می‌شود، برای درمان از بیمه و خدمات بیمه‌ای استفاده می‌کند.

و حتی برای دریافت خدمات پاراکلینیک، ۶ ماه در نوبت می‌ماند.

بله. الزام برابری و عدالت در سلامت این است که بسته خدمات درمانی، یکسان باشد.

طبق تکلیف برنامه پنجم توسعه، دولت موظف بود تمام افراد فاقد بیمه را تحت پوشش قرار دهد.

پوشش سراسری بیمه در دهه ۸۰ ایجاد شد. امروز تمام روستاییان ما بیمه هستند و در مراجعه به بیمارستان، از پوشش بیمه‌ای هزینه‌ها استفاده می‌کنند. تنها گروه خارج از پوشش بیمه، برخی از خویش‌فرمایان شهری هستند که این گروه هم تا سال ۹۵ تحت پوشش بیمه بودند ولی پس از آن، بیمه‌شدگان جدید یا حتی بیمه‌شدگان قبلی، در زمان تمدید دفترچه بیمه با محدودیت‌هایی مواجه شدند درحالی‌که دولت یا سازمان بیمه سلامت، به جای ایجاد محدودیت در پوشش بیمه‌ای، باید منابع این خدمات را تامین می‌کرد. حالا باید درباره علت عقب‌نشینی‌ها سوال کنیم؛ چرا این پوشش سراسری باطل شد؟ چرا کارت درمان بستری مردم، باطل شد؟ باید در قبال این پرسش‌ها، پاسخگویی ایجاد شود. سازمان بیمه‌گر نمی‌تواند برای کاهش هزینه‌ها، خدمات را کاهش دهد. من با کاهش هزینه موافقم ولی این کاهش باید با روش‌های علمی و از جمله تثبیت قیمت ارز دولتی برای کاهش هزینه دارو انجام شود.

شما همیشه تاکید داشتید که واردات دارو رانت ۵درصدی دارد.

بله و متاسفانه این سیاست هم ناشی از کسب منافع بیشتر است؛ گروهی که خواهان این منافع هستند به طرق مختلف، فشارهایی ایجاد می‌کنند و بودجه دولت را به سمت واردات دارو هدایت می‌کنند. حتی مکانیزم‌های آسیب‌رسان در تولید هم باید متوقف شده و به سمت تولید علمی حرکت کنیم. قیمت‌گذاری در تولید هم باید طبق قانون، بر مبنای قیمت تمام‌شده انجام شود.

که تعیین قیمت براساس قیمت تمام‌شده هم در حوزه سلامت اتفاق نیفتاده.

بله و به همین دلیل فعالان صادق و درستکار در بخش خصوصی تحت فشار قرار می‌گیرند و فعالانی که می‌خواهند با رانت و روابط کارشان را پیش ببرند، به هدف می‌رسند.

درخواست پرداخت کامل هزینه بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت:

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اعلام درخواست پرداخت ۱۰۰درصدی هزینه بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج گفت: نگاه اصلی و مهم ما این است که با استفاده از تمام ظرفیت‌ها کاری کنیم که پرداختی از جیب مردم کمتر باشد و پیشنهاد ما تلفیق بخشی از بیمه پایه و بیمه تکمیلی است. محمدمهدی ناصحی به مناسبت هفته بیمه سلامت گفت: بیش از ۴۲ میلیون نفر تحت پوشش ما هستند.

در بیمه روستاییان و پوشش همگانی ۸۰ درصد جمعیت کشور در این صندوق قرار دارند و همچنین سایر اقشار، خانواده شهدا، کارکنان دولت، عشایر و طیف وسیعی که نیاز به بیمه دارند از اتباع خارجی تا معتادان تحت پوشش بیمه سلامت هستند.

بیمه سلامت با ۵ صندوق خدمت ارایه می‌کند و مجوز گرفتیم تا بیمه خدمات توانبخشی را در ۵ دانشگاه به شکل پایلوت اجرا کنیم .

درخواستم این است که بتوانیم برای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج ۱۰۰ درصد هزینه‌ها را پرداخت کنیم و مردم مشکلی نداشته باشند. سازمان بیمه سلامت تا پایان مرداد مطالبات بخش خصوصی را پرداخت کرده و در بخش دولتی، پرداخت تا تیرماه تمام شده است. 


دفعات مشاهده: 196 بار   |   دفعات چاپ: 16 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر



CAPTCHA

پیوند‌ها

خلاصه مباحث علمی


مقدمه‌ای برای سنجش و ارتقاء عدالت در کشور

دکتر محمدرضا واعظ مهدوی

دریافت فایل


پیرامون سلامت اجتماعی

دکتر ابوالقاسم پوررضا

دریافت فایل

پرسش و پاسخ

آمار سایت

  • كل کاربران ثبت شده: 460 کاربر
  • کاربران حاضر در وبگاه: 0 کاربر
  • ميهمانان در حال بازديد: 10 کاربر
  • تمام بازديد‌ها: 1624662 بازدید
  • بازديد 24 ساعت قبل: 277 بازدید

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران می باشد.

© 2015 All Rights Reserved | Iranian Health Economics Association