پایگاه درحال تغییرات است.

زمان انتخاب بین گزینه های سخت گزیده سخنرانی سیدرضا مجدزاده رئیس سابق موسسه تحقیقات نظام سلامت، در همایش کالاپنداری سلامت

 | تاریخ ارسال: ۱۳۹۷/۵/۷ | 
درنتیجه این که صحبت‌های امروز من بیشتر به تحولات اخیر اقتصادی اجتماعی می‌پردازند. می‌خواهم بگویم که ما کجا بوده‌ایم، طرح تحول سلامت چه کرده است و در اثر حفاظت مالی به کجا رسیده‌ایم. آن چیزی که من می‌خواهم به کالاپنداری ارتباط دهم بیشتر نگاه به آینده است. این که از الان به بعد به کجا خواهیم رفت و بدانیم که این چه تاثیری بر خدمات پزشکی خواهد داشت؟ مطالبی که می‌خواهیم مشخص کنیم این است که آیا منابعی که ما به سلامت اختصاص می‌دهیم، مناسب است؟ و اینکه آیا این منابع، از محل درستی تامین می‌شود؟ 
نکته‌ای هم که لازم می‌دانم به آن اشاره کنم این است که تقریبا به هیچ داده‌ای از خودم و یا تحقیقی که در موسسه ملی تحقیقات سلامت انجام شده استناد نمی‌کنم. صحبت‌های من همه بر اساس آن چیزی است که سازمان جهانی بهداشت ارائه کرده است. درنهایت می‌خواهم نتیجه بگیرم که آیا امروز وضعیت ما بهتر از قبل شده یا نه؟ آیا طرح تحول سلامت به نتایج حفاظت مالی رسیده یا نه؟ و اینکه حالا باید چه کنیم؟
اولین نکته‌ای که می‌خواهم به آن تاکید کنم این است که «امروز زمان گرفتن تصمیمات سخت است.» باید این را بدانیم و با توجه به این موضوع پیش برویم.
ما کجا بوده‌ایم؟
یافته نخستی که می‌خواهم ارائه کنم این است که کارایی کشور ما در تامین سلامت خوب است و بد نیست. ما نسبت به پولی که خرج می‌کنیم، وضع خوبی داریم.
یافته دوم آنجایی است که ما بحث می‌کنیم و می‌گوییم زمانی که انقلاب شد، ما چقدر موفق بودیم و الان آن قدر موفق نیستیم. این یک پدیده جهان‌شمول است. ‌ارزیابی کارایی مشخص می‌کند که آیا شما به اندازه ورودی‌هایی که به سیستم داده‌اید خروجی دریافت کرده‌اید یا نه؟ برای آنکه ما کارایی را محاسبه کنیم، خودمان را با بهترین کشوری که از نظر عملکردی وجود دارد، مقایسه می‌کنیم. براساس مقایسه‌هایی که کشورهای دنیا را انجام می‌دهند، مشخص می‌شود که ابتدا و در زمان شروع نظام مراقبت‌های اولیه سلامت، کارایی بالا می‌رود. اما پس از آن، کارایی چندان بالا نخواهد بود. در واقع نوع مشکلات نظام سلامت متفاوت شده و نباید انتظار داشته باشید که کارایی نظام سلامت همانند قبل باشد و این نه ربطی به سیاست‌گذاران دارد و نه به اینکه مداخله‌های آنها چیست.‌ بلکه به نسل نظام سلامت باز می‌گردد که دچار پیچیدگی‌های بیشتری است. 
یافته‌های ما حاکی از آن است که کل پولی که ما برای سلامت هزینه می‌کنیم، نسبت به کشورهای مشابه، بالاتر است. اما این پول شدیدا از منبع پرداخت مستقیم از جیب مردم است. به تایلند، ترکیه و ... نگاه کنید، در این کشورها با وضعیتی مشابه کشور ما، پول کمتری از جیب مردم‌شان صرف سلامت می‌شود. از طرف دیگر، پول دولتی که ما تا قبل از طرح تحول برای سلامت هزینه می‌کردیم، خیلی کمتر از آن چیزی بوده که دولت کشورهای مشابه ما هزینه کرده‌اند. درواقع در 40 سال پس از انقلاب اسلامی بودجه کمی برای سلامت مردم هزینه شده بود و باید به سلامت بیشتر می‌پرداختیم.
یکی از شاخص‌های اصلی هدف که دنیا دارد، نسبت افراد مواجهه شده با هزینه‌های فقرزا و کمرشکن سلامت است. در واقع پرداخت مستقیم از جیب ابزاری است که ما را به این شاخص‌های هدف می‌رساند نه اینکه خودش نهایی باشد. اگر پرداخت مستقیم از جیب کمتر از بیست درصد شود، هزینه‌های فقرزا و کمرشکن تحت کنترل هستند. 
از نظر هزینه‌های کمرشکن وضعیت کشور قبل از طرح تحول بسیار بد بود. در ابتدای دولت یازدهم شاهد مباحث شدید مدیریتی کشور و بعد از آن، بحث تحریم‌ها بودیم و براساس داده‌هایی که وجود دارد، سلامت مردم خیلی بد بود. در سال 91 و 92 دلار از هزار تومان به یکباره به بیش از 3 هزار تومان رسید. پس کشور دچار وضعیت بسیار بدی شده بود. پوشش بیمه‌ای ما بسیار ناقص و وضعیت پرداخت از جیب مردم هم خیلی بد بود. در آن سال‌ها با توجه به تحریم‌ها‌ و مشکلات اقتصادی کشور، شاخص‌های سلامت هم به شدت پایین افتاده بودند. 
تااینکه با آغاز طرح تحل سلامت منابع مالی قابل توجهی در اختیار نظام سلامت قرار داده شد که البته در سال‌های بعد از آن، کمتر و کمتر شد. پوشش بیمه‌ای مردم افزایش چشمگیری پیدا کرد و انتظار هم همین بود. با شروع طرح تحول سلامت هجوم به بیمارستان‌ها افزایش پیدا کرد ولی وقتی مطالعه می‌کنیم، می‌بینیم قبل از طرح تحول سلامت هم کسانی که نیاز به بستری داشتند و از خدمات بستری استفاده نکرده بودند، خیلی کمتر بود. کلا فرهنگ ایران اینطور است که اشخاص ممکن است دچار هزینه‌های کمرشکن شوند، هزینه‌های فقرزا برای آنها اتفاق بیفتد ولی از خدمات بیمارستانی استفاده می‌کنند. بنابراین در این زمینه اتفاق بزرگی نیفتاده است.
موضوع بحث امروز درباره کل طرح تحول سلامت نیست. تنها قرار است که به محافظت مالی این طرح بپردازم. از قضا دیروز داشتم درمورد مرگ مادران باردار فکر می‌کردم. با توجه به تغییر سیاست‌های جمعیتی می‌توان انتظار افزایش حاملگی‌های پرخطر و احتمالا بالا‌رفتن نسبت مرگ مادران باردار را داشت. اما، برای مرگ مادران باردار با طرح تحول سلامت اتفاقی می‌افتد؟ درحال حاضر مهمترین علت مرگ مادران باردار درکشور، خون‌ریزی پس از زایمان است. برای کنترل خونریزی پس از زایمان مادران، ما امروز به خصوص در حاشیه شهرها، مراقبت فعال داریم؛‌ چیزی که قبلا وجود نداشت. زایمان طبیعی رایگان شده و هرکسی با هر وضعیت اقتصادی می‌تواند به رایگان از این خدمات استفاده کند. درکنار اینها، ناوگان اورژانس کشور هم به شدت تقویت شده است. من امیدوارم باتوجه به این عوامل، مرگ مادران باردار پایین بیاید. 
طرح تحول سلامت سیاه و سفید نیست و باید به همان رنگی که هست، دیده شود. جنبه‌های مثبت از جمله مثالی که زدیم وجود دارد و باید به همه جنبه‌ها با دقت، واقع بینانه و بیطرفانه پرداخت. 
اولویت کدام است؟ کاهش هزینه‌های فقرزا یا کمرشکن؟
پرداخت از جیب ما با طرح تحول سلامت کاهش پیدا کرده است. از 54.8 در سال 2009 به 38.1 در سال 2015 رسیده است. چرا پرداخت از جیب کاهش پیدا کرده است؟ به دلیل اینکه مجموع پولی که در نظام سلامت هزینه می‌شود عبارت است، پول دولتی و پول خصوصی که بخش عمده‌ای از پول خصوصی آن بخشی است که مردم از جیبشان پرداخت می‌کنند. بنابراین کاهش پرداخت از جیب اتفاق افتاده است به این علت که سهم دولت از 38 درصد به 51 درصد افزایش پیدا کرده است. اما اگر بپذیریم که اخص پرداخت از جیب، متغیر واسطه‌ای است، آن چیزی که مهم است این است که مردم به خاطر سلامتشان فقیر نشده و هزینه‌های کمرشکن نداشته باشند. تحلیل‌ها نشان می‌دهد که هزینه‌های فقرزا در کشور اندکی بهبود یافته اما مطلوب نیست و تا رسیدن به اهداف کاهش هزینه‌های کمرشکن، فاصله زیادی وجود دارد.
توجه کنید که هزینه‌های کمرشکن با آستانه 25 درصد، بیشتر در اقشار غنی اتفاق می‌افتد، حتی به میزان27 درصد از هزینه‌های کمرشکن با آستانه 10 درصد، در اغنیا اتفاق می‌افتد. درواقع با تعریف 10 درصد، می‌شود برای یک عمل جراحی که غیرضروری است، دچار هزینه کمرشکن شد. اشکالی دارد؟ خیر. ولی وقتی ما به سراغ کاهش هزینه‌های فقرزا برویم، 91.8 درصد این هزینه‌ها در دهک‌های پایین جامعه اتفاق می‌افتد‌. برای همین است که می‌گویم ما باید عزممان را بر روی کاهش هزینه‌های فقرزا بگذاریم. 
14 درصد از کل مردمی که فقیر می‌شوند، به دلیل هزینه‌های سلامت‌شان به این وضعیت گرفتار می‌شوند. پس مشکل جدی است و مسئولیت اجتماعی، وجدانی و شرعی ما این است که از این مسئله جلوگیری کنیم. سیاست‌های امروز نباید درجهت کاهش پرداخت از جیب و نباید درجهت کاهش هزینه‌های کمرشکن باشد. سیاست‌های ما امروز فقط باید متمرکز به کاهش فقر باشد. فقر به شدت بدتر است و این سیاست‌ها با هم یکی نیستند. گروه‌های هدف شان متفاوت است. اگر اینطور نگاه کنیم، متوجه می‌شویم که نظام سلامت ما یک نظام سلامت کارا نبوده و نیست. یعنی پولی که ما از صندوق ملت در قالب دولت هزینه کرده‌ایم، به آن اندازه‌ای که باید به ما جواب نمی‌دهد. شما هرچه این چرخه را شدیدتر به حرکت وادارید، بیشتر اتلاف می‌کند. چرا؟ چون نظام پرداخت در کشور ما برای دهه‌ها به شکل فی‌فورسرویس یا همان پرداخت بر اساس تعداد خدمات ارایه شده است. چرا؟ چون نظام ما اشتغال همزمان در بخش دولتی و خصوصی را کاملا قبول دارد. چرا؟ چون نظام ما بسته بیمه‌اش، «بسته» نیست بلکه «بازه» است. چیزی وجود ندارد که در بسته بیمه‌اش وجود نداشته باشد. این درحالی است که شما هرکجا که بروید و این را تحت فشار بگذارید، مشخص است که نمی‌تواند کارا عمل کند. 
به کجا می‌رویم؟
جامعه ما در آینده صرف‌نظر از رشد جمعیتی که پیدا می‌کند، به خاطر صرف مسن شدنش، کل منابع سلامت را خواهد بلعید چون دچار مشکلاتی مثل بیماری‌های مزمن و نیازمند مراقبت‌های طولانی خواهد شد. پس ما وقتی که به سال2050 برسیم، 15 درصد از هزینه‌هایمان از کل 67 درصدی که اضافه می‌شود، به خاطر این خواهد بود که جمعیت بزرگ شده است. ولی 52 درصدش منحصرا به این علت است که جامعه ما پیر شده است. بنابراین ما هرچه پیش برویم، هزینه‌های سلامتی‌مان افزایش پیدا می‌کند. 
نظام سلامت و تحریم‌ها
مسئله دوم که به نظرم یکی از مهمترین مسائلی است که ما باید درمورد آن صحبت کنیم، بحث تحریم است. ما با مشکلی مواجه هستیم که دیر یا زود درخانه ما را خواهد زد. وقتی در سال 91 به 93 به یکباره قیمت ارز بالا رفت، هزینه‌های سلامت بالا رفت. اگر مروری بر رسانه‌های آن زمان داشته باشیم، مشخص است که اقلام دارویی کمیاب چه بوده‌اند. یعنی علی‌رغم اینکه دارو نباید شامل حال تحریم شود، ولی چون مشکل اصلی مبادلات پول بود، این اتفاق افتاد. شواهدی وجود دارد که 6 میلیون نفر کمبود دارو داشتند. ما در چنین شرایطی بودیم و وضعیتمان خیلی بد بود. حالا یک سری کارها انجام شده ولی این کارها کافی نیست و ما منتظر سونامی مسن شدن جامعه و بعد از آن، تحریم‌ها هستیم. حواسمان باشد که پرداخت از جیب مردم ناپایدارترین منبع تامین سلامت است. باید امروز این منبع تامین منابع مالی را تغییر دهیم و برای حفاظت از سلامت مردم، پرداخت از جیب باید کم شود. مثل روز روشن است که با اتفاقاتی که امروز درحال وقوع است، ما دیگر نخواهیم توانست مثل قبل حفاظت مالی داشته باشیم. هر روز شما می‌شنوید که یک محدودیت جدید در دفترچه بیمه اتفاق افتاده است. هر روز توانایی دفترچه‌های بیمه کاهش پیدا می‌کند و تازه قرار است از 13 مرداد دور اول تحریم‌ها آغاز شود و در آبان هم دور اصلی.
چه باید کرد؟
ما دو راه حل بیشتر نداریم. یا باید به این سمت برویم که بودجه سلامت را از منابع دیگر مثل عوارض سیگار و نوشابه و دیگر کالاهای آسیب‌رسان به سلامت تامین کنیم یا اینکه به سمت بالا بردن کارایی نظام سلامت برویم. این موارد، قبل از مباحث تحریم است. برآوردهای صندوق بین‌المللی پول می‌گوید که ایران نمی‌تواند بیش از آن چیزی که الان هزینه می‌کند، صرف سلامت کند. به‌هرحال از دو حال خارج نیست. یا باید بیشتر پول بدهید تا برسید یا اینکه باید این چرخه را کارا کنید. راه دیگری وجود ندارد. 
مرور خبرگان سازمان جهانی بهداشت حاکی از این است که سه راه وجود دارد: 1) جلوگیری از اشتغال همزمان چون هزینه‌های نظام سلامت را بالا می‌برد، 2) تغییر بسته پوشش بیمه 3) تغییر نظام پرداخت.
امروز زمان تصمیمات سخت است. اینکه ما چه بوده‌ایم، اینکه طرح تحول سلامت چه کرد و اینکه ما کجا می‌خواهیم برویم، یک طرف ولی جایی که داریم می‌رویم پرمخاطره است و با این وضعیت ما نمی‌توانیم خیلی خوب پیش برویم. ما امروز باید بگوییم پول ما همین است که هست؛ باید کاری کنیم که از آن استفاده بهینه کنیم.
نتیجه این که منابع سلامت ما کم نیست و نسبت به کشورهای مشابه خیلی هم خوب است اما خیلی بیش از آن چیزی که باید باشد، توسط جیب مردم پرداخت می‌شود. این هزینه‌ها، هم فقرزا است، هم کمرشمن است و هم بر خلاف عدالت است. 
ما به هدف نرسیده‌ایم، پیر شدن جامعه و تحریم را در پیش داریم و لذا منابع سلامت تکافوی تحقق عدالت در سلامت را نمی‌دهد. نظام سلامت ما از ناکارآمدی رنج می‌برد. از طرفی طرح تحول سلامت باید از ابتدا پیوست کاهش هزینه می‌داشت. و حالا زمان انتخاب از بین گزینه‌های سخت است. اجتناب از کار همزمان، تغییر تعرفه، اجرای مالیات بر درآمد، تغییر نظام پرداخت، پزشکی خانواده، خارج کردن مداخلات کم‌ هزینه‌اثربخش از‌ بسته دولت و ... بله همه این گزینه ها سخت هستند ولی راه دیگری وجود ندارد.
دفعات مشاهده: 76 بار   |   دفعات چاپ: 7 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر




پیوند‌ها

خلاصه مباحث علمی


مقدمه‌ای برای سنجش و ارتقاء عدالت در کشور

دکتر محمدرضا واعظ مهدوی

دریافت فایل


پیرامون سلامت اجتماعی

دکتر ابوالقاسم پوررضا

دریافت فایل

پرسش و پاسخ

آمار سایت

  • كل کاربران ثبت شده: 420 کاربر
  • کاربران حاضر در وبگاه: 0 کاربر
  • ميهمانان در حال بازديد: 8 کاربر
  • تمام بازديد‌ها: 1108450 بازدید
  • بازديد 24 ساعت قبل: 768 بازدید

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران می باشد.

© 2015 All Rights Reserved | Iranian Health Economics Association